“4＋7”联合采购，是首次在国家层面组织的药品集中采购和使用试点，是我国公立医疗机构药品采购模式的一次重要创新探索。12个月的试点期结束后，正在走来的“进一步扩面”可能会是怎样的形式？如何摸索出一个合理的药品价格形成机制？

积极的效果显而易见

对于“4＋7”联合采购发挥的重要作用，记者接触的大多数专家学者，都不吝给出积极的评价。

“从降低药品价格的角度来讲，‘4＋7’是一种成功的采购模式探索。”北京大学药学院药事管理与临床药学系副教授江滨表示，尽管中选药品价格均出现“跳水”，甚至部分品种的价格被业内称为地板价，但这样的价格水平并不代表抹掉了企业的合理利润。“我们做过深入调研，在美国药品市场，部分仿制药的价格水平比我们的‘4＋7’水平还低，比如氨氯地平的价格不到7美分一片。”如果能够建立良好的购销制度，医药行业的经营成本并没有想象中那么大。

根据国际惯例，仿制药上市后，过期专利药的价格会快速出现大幅下跌，但这种“专利悬崖”在我国向来难得一见，仿制药与原研药在维持价格水平上很有默契。其中原因较为复杂，“带金销售”的灰色购销模式是一个重要因素。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊表示，“4＋7”的价格水平，已经挤掉了灰色营销的空间，甚至有企业已经解散了中选品种的销售队伍。“这次国家探索，让我们触摸到了接近真实合理的价格水平，有些品种甚至已经带动了一类疾病整体治疗费用的下降。”正如陈昊所言，恩替卡韦是治疗慢性乙肝的一线药物，如果从使用原研药改为中选仿制药，患者的年治疗费用可从此前的9000多元降到230元。

除了中选药品价格大幅下降，“4＋7”还带动了相关原研药价格的普遍下降。北京市医保局相关负责人介绍，“4＋7”采购落地后，未中选的原研药价格平均下降了23%，根据相关测算，开展“4＋7”采购使用试点，一年可为北京市节约医疗费用支出超过15亿元，这也为北京启动医耗联动综合改革赢得了宝贵的“腾挪”空间。

最低价中标仍存争议

5月底，业内流传出一份14省医药行业协会联名向国家医保局呈递的一份“红头文件”，这份《关于审慎推进新一轮药品集采试点工作的建议报告》，直陈“4＋7”采购的不利影响。

14省医药行业协会在《报告》中表示，“最低价中标”“独家中标”，及名为“议价”实为“唯低价是取”的竞标模式，引发了企业间的非理性甚至恶性竞争，导致中标药品的价格出现超乎预期的不正常降幅，有的品种甚至价格背离价值，将对医药行业带来不可低估的负面影响。

对此，一位医药政策专家表示，高度集中的药品采购模式是国际通行做法，确实会影响一部分企业的利益，但这部分企业并不见得是先进企业。随着药品审评审批制度改革、仿制药一致性评价等政策的持续推动，我国药品的质量标准已经有了大幅提高，“需要通过适当的采购模式完成优胜劣汰，加速产业结构的优化升级”。

“在药品质量参差不齐的前提下，唯低价是取的采购模式确实问题多多，但‘4＋7’采购有一个重要基础不容忽视。”上述专家表示，这个基础就是仿制药一致性评价已取得重要进展，参与竞争的药品在质量和疗效方面的差距大大缩小，甚至原则上可以忽略，“在这种情况下选择价低者得并无不妥”。

但陈昊也坦言，独家中标的采购结果，确实会在一定程度上挫伤企业投入仿制药一致性评价的积极性，这也是未来扩大国家集中采购试点时，值得完善和修正的一点。

改革如何扩面值得细思量

扩大试点的“靴子”已经落地。今年6月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》明确提出，要扎实推进国家药品集中采购和使用试点，开展试点评估，认真总结试点经验，及时全面推开。根据国家药审中心的数据统计，截至今年5月底，120多种药品已有产品通过仿制药一致性评价，这也为“4＋7”采购模式扩大试点提供了有利条件。

扩大试点的具体路径可以有很多种，是在现有25种药品的基础上扩大试点地区，还是在现有试点地区的基础上扩大试点品种，又或者是试点品种、试点地区同时扩大。整个医药行业，都在静待如何扩面的另一只“靴子”落地。

今年3月，国家医保局发布配套文件，要求“4＋7”试点城市做好集中采购药品医保支付标准与采购价的协同，原则上以中选价格作为通用名药品的支付标准，患者使用价格高于支付标准的药品，超出部分由患者自付。对部分与中选药品价格差异较大的药品，渐进调整支付标准，在2年~3年内调整到位。

“探寻合理的医保支付标准，应作为试点政策的真正用意。”陈昊表示，在这一思路下，针对首批25个试点药物品种，不建议继续通过集中采购追求降价。而应在已明确的医保支付标准原则下，让各地医疗机构回归采购主体，给予原研药、参比制剂、过评仿制药同时进入市场的资格，以增加竞争、保障供应，消除独家中标可能带来的一系列问题。

陈昊建议，“4＋7”扩大试点的重心应该放在新的、符合条件的集中采购品种上。“按照首批试点的路径，一批一批做，逐渐覆盖主要的临床用药品种，就能逐步建立医保支付标准主导下的药品采购模式。”陈昊说，在此基础上，结合DRG付费等医保支付方式改革，将会进一步抑制医疗费用的不合理增长。